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UPA公司芬欧汇川集团/评估
你的答案是保密的,在你被分配到一个班级后将被粉碎,不能用来指控额外的违规行为,也不会被保存在你的法庭档案中。填写问卷是自愿的,但如果你选择不填写问卷,法官将没有足够的信息将你分配到一个班级。然后她可能需要推荐你进行药物使用评估,费用由你承担。
一定要诚实地回答问题。如果法官有理由质疑你的药物使用检查结果(例如,与你的案件的其他信息不一致),她可能会要求你接受认证顾问的药物使用评估。评估花费200美元以上。
1.
个人信息
*
这个问题是必答的。
第一个名字
姓
强加于人
性别
男性
女
宁愿不回答
2.
你的亲戚、朋友、医生或其他医护人员是否关心过你的酗酒问题或建议你戒酒?
*
这个问题是必答的。
没有
是的,但不是去年
是的,去年
3.
你或其他人是否因饮酒而受伤?
*
这个问题是必答的。
没有
是的,但不是去年
是的,去年
4.
在过去的一年里,你有多少次在喝了很多酒之后需要在早上喝一杯来让自己清醒过来?
*
这个问题是必答的。
从来没有
少于每月
每月
每周
每日/几乎每天
5.
在过去的一年里,你有多少次发现你一旦开始喝酒就无法停止?
*
这个问题是必答的。
从来没有
少于每月
每月
每周
每日/几乎每天
6.
在过去的一年里,你有多少次在喝酒后感到内疚或自责?
*
这个问题是必答的。
从来没有
少于每月
每月
每周
每日/几乎每天
7.
在过去的一年里,你有多少次因为喝酒而不记得前一天晚上发生了什么?
*
这个问题是必答的。
从来没有
少于每月
每月
每周
每日/几乎每天
8.
在过去的一年里,你有多少次因为喝酒而未能完成人们对你的期望?
*
这个问题是必答的。
从来没有
少于每月
每月
每周
每日/几乎每天
9.
你多久喝一次含酒精的饮料?
*
这个问题是必答的。
每月或以下
一个月2 - 4次
一周2 - 3次
每周4次
10.
你每天饮酒的标准量是多少?
*
这个问题是必答的。
1或2
3或4个
5或6个
7点到9点
10个或更多
11.
男:你多长时间一次喝5杯或更多的标准饮料?
女:你多长时间一次喝4杯或更多的标准饮料?
*
这个问题是必答的。
从来没有
少于每月
每月
每周
每日/几乎每天
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