1月24日报道

2月17日,王强转入ICU病房,持续无法达标的血氧饱和度让华山医院呼吸科主任李圣青心情焦灼。李圣青是华山医院第四批支援湖北医疗队队长。包括华山医院医疗队在内的17支医疗队一起,成建制接管同济医院光谷院区多个病区。

在经鼻高流量供氧、无创呼吸机供氧、有创插管三种氧气救治都无法将王强的氧饱和维持在目标值上,而长时间的低氧血症会令患者多器官功能衰竭的风险陡然增高。上不上ECMO,李圣青和她背后的治疗团队必须当机立断。

护理工作求精细,在ICU病房里尤其凸显。“患者做一次连续血液净化的时间是8至10小时,需要两班护士一直守在旁边观察各项指标,每小时需要检测的数据达数十种,对于危重症患者,病情一丝一毫的进展,都是护士们一分一秒守出来的。”同济医院光谷院区血液透析中心护士长鄢建军说。

在ICU病房里守候的日与夜,医护人员除了技术实力要扎实,也要面临很大的心理压力。“ECMO一分钟两三千转速,一旦操作不严密,不仅连累其他设备的运转,还会毁掉整个系统。”周宁说。

ECMO可以辅助呼吸与血液循环,因此也被称为生命支持技术,并被视作重症监护病房里的“终极武器”。2月18日,李圣青决定对王强进行ECMO治疗,不过准备工作就花了5个小时。

“厚重的防护设备会让视觉、听觉和触觉明显下降,防护服不透气,会出汗,温差产生的水蒸气在护目镜上凝结起雾,影响视线,但在那短短几十秒里,又对插管操作人员的观察力、敏锐反应力提出了比平常还要高的要求,难度极大。”协和医院西院一名麻醉科医生说,三十秒时间直接决定着能否把患者从死神手里拽回来。

3天前,同济医院光谷院区麻醉科6名医生,4支驰援医疗队的12名麻醉科医生,再加2名麻醉科护士共同组建了一支“插管小分队”,他们揽下了插管任务。

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据了解,上ECMO的标配是1~2名医生加2名护士。为了保证王强的诊疗效果,ECMO从置管开始,同济医院光谷院区就配备了7人4小时轮班守护,每小时测定凝血时间、机器流量和转数的观察等。

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而插管是医护人员感染风险最高的动作,此前协和东西湖医院ICU主任袁海涛正是在插管时被感染病毒。

春日温暖的阳光透过玻璃窗洒在病床上,“全副武装”的管志敏和同事将ECMO管道从王强的血管撤除。王强各项生命体征稳定,医生大喊了三声“你活过来了”,王强用力地微微点了点头。

氧压的问题解决了,王强持续波动的ACT指标更让管志敏揪心。“我们基本每个小时监测一次ACT,指标太低会堵塞ECMO管道,机器也无法运行;指标太高,可能会引发患者脑出血或者内脏出血,存在致命风险,必须让这个指标维持在安全范围内,才能谈抢救成功。”

由于王强下肢栓塞,为了预防下肢瘫痪,护理工作中还需要对他做踝泵运动等被动运动,促进血液循环。

声明称,电影行业顾全大局、识大体,但欢喜传媒却凭一己之私,置他人利益而不顾,在特殊时期,采取特殊方式,绑架民意,是背信弃义。

“临时重症危症病区一些仪器不够齐全,ACT(Activated Clotting Time of whole blood,即激活全血凝固时间)检测仪、辅助仪器、特殊耗材、ECOM管道、都需要协调。”管志敏说,对参与救治的护士还需要紧急培训操作要点和注意事项。

“只能有创插管了。”专家团集体会诊后,李圣青作出了决定。

进行高危操作的医护人员必须有三级防护,除了防护服、隔离衣、护目镜、三层手套外,还需要正压防护头套,以阻挡外面的空气进入头套内。

从注射麻醉药到气道开放,对正常的患者而言有五六分钟操作时间,但针对新冠肺炎重症患者,时间窗口只有90秒,还包括麻醉药生效的60秒,否则患者脏器难以承受。迅速、敏锐的判断,在这争分夺秒的操作中尤为重要。

氧气供应是第一个难题。武汉各大医院的新冠肺炎患者都需要吸氧,危重患者往往需要高流量吸氧,浓度需要达到每分钟50升,达到了普通需求的10倍以上,即便武汉主要医用氧供应商已经不停工生产,氧压不稳定也时常困扰着各大医院。

“如果氧气供应量达不到标准值,ECMO就会发出持续且尖锐的报警声,我一听到就会精神紧张。”管志敏说,为了保证ECMO的氧压稳定,她所在的护理小分队先后尝试了氧气筒供氧、移动氧气瓶等方式,调节合适氧压,机器才能正常运转。

2020年春天,生或死,在这个病房里往往只在几分钟之间,与死神赛跑成为常态。所幸这一次,他们跑赢了。

在包括同济医院光谷院区、协和医院西院等多家重症、危重症定点医院里,都已组建了插管小分队,他们每天穿梭在医院的ICU病房,与死神比拼速度。

挑战还在于,ICU病房内为高危险区域,医护人员需要三级防护。“防护服的密闭性强,稍微在病房待一会,我的护目镜就要起雾,还会出现胸闷,一次不能在房间里呆的时间太长。”管志敏说道,但ECMO的护理又需要24小时不间断监控,人力保障也是现实问题。

自2月9日以来,大量在前期无法入院而被延误的病人转入重症救治定点医院。截至2月28日24时,湖北省、武汉市以及湖北省外的现有重症病例数分别为7370例、6585例、294例,而累计治愈出院病例数已分别达28895例、17552例、10107例。

一名麻醉师紧紧压住王强口鼻上的无创呼吸面罩,以减少氧气泄露。储氧约2分钟后,另一名麻醉师推入镇静剂、肌肉松弛药和血管活性药,王强随即陷入昏睡状态,慢慢安静下来。麻醉师用可视喉镜挑开嘴巴和咽喉,将一根长约20厘米、内径8毫米的软管置入气管内,紧接着将软管内的塑料支撑条抽出来,进而连上呼吸机。王强的气道直接开放,呼吸道内的气溶胶随即喷出。

机器一报警,大家都会很紧张

被紧急改建成集中收治重症、危重症患者的定点医院后,同济医院光谷院区自2月9日“开门营业”,828张床位不到3天就全部收满,ICU病区的30张床位也一位难求。

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比平常还多3~4人的医护保障背后,是全国的支援以及发热门诊人流的缓解。“随着全国各地医疗队持续不断地支援武汉,人手紧张的局面有了很大缓解。”同济医院光谷院区医务处人士称。

2月27日上午11点,王强成功撤除ECMO(俗称人工肺)机,管志敏终于松了口气。管志敏是同济医院心血管内科护士长,王强则是该院ICU病房里第一个植入VV ECMO的重症患者。

另外,由于ECMO并不常用,管志敏还需要时时检查仪器管道是否存在弯折或渗漏。“如果出现这类情况,对患者也有致命影响。”

2月27日上午9时30分,同济医院、华山医院两个团队医生为王强实施有创呼吸机试脱机,在气管插管内给氧5L/min的情况下,王强的各项生命体征平稳。

这里是同济医院光谷院区的ICU病房。在过去的10天里,管志敏时常守在这张病床前,听着监测仪器上有节奏的滴滴声,仔细甄别一个个波段所投射的信号。每一次警报声,都让她神经高度紧张。

2月23日,同济医院发热门诊关闭,协和医院发热门诊留观室空空如也。抢救生命,降低死亡率正成为疫区武汉当下最迫切的任务。

事实上,由于ECMO开机费用动辄高达5万元左右,使用时每小时费用在100多元,且需要多名医护人员密切监测,使用一周的花费在9万元左右,成本高昂。此前,大多数医院使用ECMO的频率较低,有机会接触并熟练掌握操作技术的医护人员并不多。

“ECMO的管理是个精细活儿,稍有不慎就不是救命,而是致命。”同济医院心内科副主任医师周宁表示。

给危重症患者供氧,保证病人体内的氧饱和度达到一定数值,减轻肺部的负担,帮助病人熬过最艰难的时刻,是重症危重症救治的基本路径。

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欣慰的是,管志敏们在ICU病房里的多日守候,王强的血氧饱和度,氧分压都维持在理想水平,ECMO、呼吸机的支持力度、相关参数也在逐步降低。

同济医院光谷院区紧急改造后第三天,50岁的王强转到了这里。他呼吸衰竭,情况不乐观。经过高流量供氧、无创呼吸机供氧等治疗6天后,病情仍在持续加重,血氧饱和度(血液中血氧的浓度,观察病人呼吸循环的参数)还是低于93%的及格线。

在ICU病房里,除了与死神比拼速度,还需要夜以继日地细心守候。

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